⑴ 為什麼會得喉癌 患喉癌的原因竟是它
喉癌分原發性和繼發性兩種。原發性喉癌指原發部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細胞癌（90%）最為常見。繼發性喉癌指來自其他部位的惡性腫瘤轉移至喉部，較為少見。喉癌症狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結轉移等。高危人群應當注意戒煙，適當飲酒，做好預防工作。早期發現，早期診療對於減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術後生存率，另外有可能盡量保留喉的發音功能，減少術後並發症。 發病原因喉癌的發生目前尚無確切病因，可能是多種因素共同作用導致，主要有以下方面。吸煙吸煙與呼吸道腫瘤關系非常密切。據來自世界各地的研究，多數喉癌患者都有長期大量吸煙史，喉癌的發生率與每日吸煙量及總的吸煙時間成正比。另外，不可忽視被動吸煙，也可能致癌。吸煙時煙草燃燒可產生煙焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致粘膜水腫、充血、上皮增生及鱗狀化生，使纖毛運動停止，從而致癌。飲酒據調查，飲酒者患喉癌的危險性比非飲酒者高1.5-4.4倍，尤其是聲門上型喉癌與飲酒關系密切。吸煙與飲酒在致癌方面有協同作用。空氣污染工業產生的粉塵、二氧化硫、鉻、砷等長期吸入可能導致呼吸道腫瘤。據研究，空氣污染嚴重的城市喉癌發生率高，城市居民高於農村居民。職業因素長期接觸有毒化學物質，如芥子氣，石棉，鎳等。病毒感染人乳頭狀瘤病毒（HPV）可引起喉乳頭狀瘤，目前認為是喉癌的癌前病變。性激素喉是第2性徵器管，認為是性激素的靶器管。喉癌患者男性明顯多於女性。臨床研究發現喉癌患者睾酮水平高於正常人，雌激素降低；切除腫瘤後睾酮水平明顯下降。微量元素缺乏某些微量元素是體內一些酶的重要組成部分，缺乏可能會導致酶的結構和功能改變，影響細胞分裂生長，發生基因突變。放射線長期放射性核素，如鐳、鈾、氡等接觸可引起惡性腫瘤。 發病機制正常喉部粘膜上皮細胞是由原始新生細胞（幹細胞）不斷分裂生長分化而來，何時生長何時死亡都是受機體控制的，不會瘋狂失控生長。幹細胞都有各種原癌基因和抑癌基因，絕大多數情況下原癌基因的特性不表達出來，不會形成致癌物質，因此也就不能發育成癌細胞。 有很多致癌因素可直接誘發或長期破壞喉部粘膜屏障，使促癌物質更易誘發幹細胞癌基因表達或基因突變而產生致癌物，使新生不成熟的原始細胞不能分化成具有正常功能的粘膜上皮細胞，而是變成各種分化程度不良且生長失控的非正常細胞。 若機體的免疫監測功能正常，往往可以清除少量的異常細胞，但如果免疫功能長期低下、或異常細胞由於某種未知原因逃逸了機體的免疫監測，則異常細胞最終發展成機體無法控制其生長的癌細胞，完成癌變過程。 局部癌灶不斷生長，侵潤鄰近組織和器官，並有可能隨血液或淋巴循環向全身擴散。隨著癌細胞瘋狂無控制地生長，阻塞氣道，並不斷搶奪正常細胞的營養物質，最終使正常組織器官因營養極度不良而功能衰竭，導致喉癌患者死亡。 病理生理喉癌分原發性和繼發性兩種。原發性喉癌指原發部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細胞癌（90%）最為常見。原發性喉癌根據發生部位可分為聲門上型（30%），聲門型（60%）及聲門下型（10%）。繼發性喉癌指來自其他部位的惡性腫瘤轉移至喉部，較為少見，如甲狀腺、喉咽、舌根、食管及氣管上段等臨近部位轉移而來，遠處轉移極罕見，如皮膚惡性黑色素瘤、消化道腺癌、肺癌等轉移。 根據形態學觀察，喉癌可分為以下4型： 1. 潰瘍浸潤型。腫瘤組織向粘膜表面突出，可見向深層浸潤的潰瘍，邊緣多不整齊，界線不清。腫瘤實際浸潤范圍往往比所見要廣。 2. 菜花型。腫瘤呈外突狀生長，呈菜花狀，邊界清，一般不形成潰瘍。 3. 結節型或包塊型。腫瘤表面不規則隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成潰瘍。 4. 混合型。兼有潰瘍型和菜花型的外觀，表面不平，常有較深的潰瘍。 分區、分型和分級根據腫瘤的生長范圍和擴散的程度，按國際抗癌協會（UICC）TNM分類標准（2002）方案如下：解剖分區（1）聲門上區： ①舌骨上部會厭（包括會厭尖，舌面和喉面）；②杓會厭襞、喉面；③杓狀軟骨；④舌骨下部會厭；⑤室帶。 （2）聲門區：①聲帶；②前聯合；③後聯合。 （3）聲門下區。TNM臨床分類T：原發腫瘤。 Tx：原發腫瘤不能確定。 To：無原發腫瘤之證據。 Tis：原位癌。 聲門上型： T1：腫瘤限於聲門上一個亞區，聲帶活動正常。 T2：腫瘤侵犯聲門上一個亞區以上、侵犯聲門或侵犯聲門上區以外（如舌根黏膜、會厭谷、梨狀窩內壁黏膜），無喉固定。 T3：腫瘤限於喉內，聲帶固定和/或下列部位受侵：環後區、會厭前間隙、聲門旁間隙、和/或伴有甲狀軟骨局灶破壞（如：內板）。 T4a：腫瘤侵透甲狀軟骨板和/或侵及喉外組織，（如氣管、頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管等）。 T4b：腫瘤侵及椎前間隙，包裹頸總動脈，或侵及縱膈結構。 聲門型： T1：腫瘤侵犯聲帶（可以侵及前聯合或後聯合），聲帶活動正常。 T1a：腫瘤局限於一側聲帶。 T1b：腫瘤侵犯兩側聲帶。 T2：腫瘤侵犯聲門上或聲門下，和/或伴有聲帶活動受限。 T3：腫瘤局限在喉，聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙，和/或伴有甲狀軟骨局灶破壞（如：內板）。 T4a：腫瘤侵透甲狀軟骨板或侵及喉外組織（如：氣管、包括舌外肌在內的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管） T4b：腫瘤侵及椎前間隙，侵及縱膈結構，或包裹頸總動脈。 聲門下型： T1：腫瘤限於聲門下。 T2：腫瘤侵及聲帶，聲帶活動正常或受限。 T3：腫瘤限於喉內，聲帶固定。 T4a：腫瘤侵透環狀軟骨或甲狀軟骨板，和/或侵及喉外組織。（如氣管、包括舌外肌在內的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管） T4b：腫瘤侵及椎前間隙，侵及縱膈結構，或包裹頸總動脈。 N：區域淋巴結。 NX：區域淋巴結不能確定。 N0：無區域淋巴結轉移。 N1：同側單個淋巴結轉移，最大直徑等於或小於3cm。 N2：同側單個淋巴結轉移，最大徑大於3cm，不超過6cm；或同側多個淋巴結轉移，最大徑沒有一個超過6cm；或雙側或對側淋巴結轉移，最大徑沒有一個大於6cm。 N2a：同側單個淋巴結轉移，最大徑大於3cm，小於6cm。 N2b：同側多個淋巴結轉移，最大徑沒有一個超過6cm。 N2c：雙側或對側淋巴結轉移，最大徑沒有一個超過6cm。 N3：淋巴結轉移，最大徑大於6cm。 註：中線淋巴結視為同側淋巴結。 M—遠處轉移。 MX：遠處轉移的存在不能確定。 M0：無遠處轉移。 M1：有遠處轉移。組織病理學分級G：組織病理學分級。 Gx：組織分級不能確定。 G1：高分化。 G2：中度分化。 G3：低分化。分期0期：TisN0M0 I期：T1N0 M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0M0 T1，T2，T3N1M0 IVa期：T4N0，N1,M0 T1,T2，T3，T4N2 IVb期：任何T N3 M0 T4任何N M0 IVc期：任何T,任何N, M1[1] 臨床表現喉癌症狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結轉移等。不同原發部位症狀出現順序可不同。聲門上型喉癌多原發於會厭舌面根部。早期無任何症狀，甚至腫瘤發展至相當程度時，僅有輕微或非特異的感覺，如咽癢、異物感、吞咽不適感等，往往在腫瘤發生淋巴結轉移時才引起警覺。該型腫瘤分化差，發展快，出現深層浸潤時可有咽痛，向耳部放射。如腫瘤侵犯杓狀軟骨、聲門旁或喉返神經可引起聲嘶。晚期患者會出現呼吸及咽下困難，咳嗽，痰中帶血，咳血等。因此，中年以上患者，出現咽喉部持續不適者，應重視，及時檢查以及早發現腫瘤並治療。聲門型喉癌由於原發部位為聲帶，早期症狀為聲音的改變，如發音易疲倦，無力，易被認為是「咽喉炎」，因此40歲以上，聲嘶超過2周者，應當仔細行喉鏡檢查。隨著腫瘤的進展，可出現聲嘶加重甚至失聲，腫瘤體積增大可致呼吸困難。晚期隨著腫瘤向聲門上區或下區發展，可伴有放射性耳痛、呼吸困難、吞咽困難、咳痰困難及口臭等。最後可因大出血、吸入性肺炎或惡病質死亡。該型一般不易發生轉移，但腫瘤突破聲門區則很快出現淋巴轉移。聲門下型喉癌該型少見，原發部位位於聲帶平面以下，環狀軟骨下緣以上。因位置隱蔽，早期症狀不明顯，易誤診。在腫瘤發展到相當程度時可出現刺激性咳嗽，咳血等。聲門下區堵塞可出現呼吸困難。當腫瘤侵犯聲帶則出現聲嘶。對於不明原因吸入性呼吸困難、咳血者，應當仔細檢查聲門下區及氣管。跨聲門型喉癌指原發於喉室，跨越聲門上區及聲門區的喉癌。早期不易發現，腫瘤發展慢，從首發症狀出現到明確診斷需要半年以上。 檢查頸部查體包括對喉外形和頸淋巴結的望診和觸診。觀察喉體是否增大，對頸淋巴結觸診，應按頸部淋巴結的分布規律，從上到下，從前向後逐步檢查，弄清腫大淋巴結的部位及大小。喉鏡檢查1）間接喉鏡檢查。最為簡便易行的方式，在門診可完成。檢查時需要看清喉的各部分。因患者配合問題，有時不能檢查清楚喉部各結構，需要進一步選擇其他檢查如纖維喉鏡。 2）直接喉鏡檢查。對於間接喉鏡下取活檢困難者，可採取該檢查方式，但患者痛苦較大。 3）纖維喉鏡檢查。纖維喉鏡鏡體纖細、柔軟、可彎曲，光亮強，有一定的放大功能，並具備取活檢的功能，有利於看清喉腔及臨近結構的全貌，利於早期發現腫瘤並取活檢。 4）頻閃喉鏡檢查。通過動態觀察聲帶振動情況，能夠早期發現腫瘤。影像學檢查通過X光片、CT及核磁共振檢查，能夠確定喉癌侵犯周圍組織器管的情況及轉移情況。通過淺表超聲影像檢查，可觀察轉移淋巴結及與周圍組織的關系。活檢活體組織病理學檢查是喉癌確診的主要依據。標本的採集可以在喉鏡下完成，注意應當鉗取腫瘤的中心部位，不要在潰瘍面上取，因該處有壞死組織。有些需要反復多次活檢才能證實。活檢不宜過大過深，以免引起出血。 診斷詳盡的病史和頭頸部的體格檢查，間接喉鏡，喉斷層X線拍片，喉CT,MRI檢查等可以確定喉癌腫物病變的部位、大小和范圍。 間接喉鏡或纖維喉鏡下取病理活檢是確定喉癌的最重要的方法，必要時可在直接喉鏡下取活檢。病理標本的大小視部位有所不同，聲門上區的喉癌可採取較大的活檢標本，而聲門型所取標本不宜過大，以免造成永久性聲帶損傷。[2] 鑒別診斷喉結核早期喉癌須與之相鑒別，聲帶癌多原發於聲帶的前2/3，喉結核多位於喉的後部，表現為喉粘膜蒼白，水腫，多個淺表潰瘍。喉結核的主要症狀為聲嘶和喉痛，胸片、痰結核菌檢查等有利於鑒別診斷，但最終確診需要活檢。喉乳頭狀瘤表現為聲嘶，也可出現呼吸困難。其外表粗糙，呈淡紅色，肉眼較難鑒別；尤其成人喉乳頭狀瘤是癌前病變，須活檢鑒別。喉澱粉樣瘤非真性腫瘤，可能是由於慢性炎症、血液及淋巴循環障礙、新陳代謝紊亂所致喉組織的澱粉樣變性，表現為聲嘶，檢查可見喉室、聲帶或聲門下暗紅色腫塊，光滑，活檢不易鉗取。需病理檢查以鑒別。喉梅毒病變多位於喉的前部，常有梅毒瘤，繼而出現深潰瘍，癒合後有瘢痕組織形成導致喉畸形。患者聲嘶但有力，喉痛較輕。一般有性病史，可行梅毒相關檢測，活檢可證實。喉返神經麻痹或環杓關節炎也可能被誤認為喉癌。喉部其他惡性腫瘤如淋巴瘤、肉瘤以及其他細胞類型的惡性腫瘤等。其他疾病如聲帶息肉、喉角化症、喉粘膜白斑病、呼吸道硬結病、異位甲狀腺、喉氣囊腫，喉軟骨瘤，喉Wengerner肉芽腫等，需結合相應病史、檢查尤其是活檢鑒別。 治療目前喉癌的治療包括手術治療、放射治療、化療及生物治療等，有時多種方式聯合治療，使喉癌5年生存率得以提高，最大限度的保留了患者喉的發聲功能，提高了患者的生活質量。手術治療在組織胚胎學上，喉的左、右兩側獨立發育，聲門上、聲門及聲門下是來自不同的原基；左右淋巴引流互不相通，聲門上、聲門和聲門下淋巴引流各自獨立，為喉的手術治療尤其是部分切除術提供了依據。根據癌腫部位的不同，可採用不同的術式。 1）支撐喉鏡下切除術：適用於喉原位癌或較輕的浸潤性病變。目前喉激光手術和等離子手術開展逐漸推廣，具有微創、出血少、腫瘤播散率低、保留發聲功能良好等優點，可適用於Tis,T1,T2聲門型及T1～T2聲門上型喉癌的切除。主要適合較早期病例。 2）喉部分切除術：包括喉裂開、聲帶切除術；額側部分喉切除術；垂直半喉切除術；還有一些相應的術式改良，根據聲門癌侵犯范圍選擇。 3）聲門上喉切除術：適用於聲門上癌。 4）全喉切除術：適用於晚期喉癌。放射治療鈷60和線性加速器是目前放射治療的主要手段。對於早期喉癌，放療治癒率與5年生存率與手術治療效果相當。缺點是治療周期長，可能出現味覺、嗅覺喪失及口乾等症狀。手術與放射治療聯合療法指手術加術前或術後的放射治療，可將手術治療的5年生存率提高10～20%。化學療法按作用分為誘導化療，輔助化療，姑息性化療等。誘導化療即手術或放療前給葯，此時腫瘤血供豐富，有利於葯物發揮作用。輔助化療指手術或放療後加用化療，以殺滅可能殘存的腫瘤細胞。姑息性化療指復發或全身轉移的患者，無法手術，採用姑息性的治療。生物治療雖目前有部分報道，但多數生物治療處於實驗階段，療效未肯定。包括重組細胞因子，過繼轉移的免疫細胞，單克隆抗體，腫瘤分子疫苗等。 疾病危害喉是人體重要的呼吸及發聲器官，同時有防止食物及其他異物進入呼吸道的作用，意義重大。喉癌患者早期可能有聲嘶、咳嗽等症狀，影響生活質量，隨著疾病的發展可能會出現呼吸困難甚至窒息風險。 喉癌患者多需要手術治療。全喉切除患者失去了發音器官，嚴重影響術後生活質量。隨著手術理念及技術的進步，目前喉癌手術更多的關注患者功能的保留，根據腫瘤部位及病理選擇相應的術式，盡可能保留發聲功能。喉癌手術可能發生相應的並發症，如咽瘺、氣管造瘺口狹窄、頸動脈破裂、傷口感染、瘺孔復發癌等，影響術後恢復，有些可能有生命危險。 高危人群應當注意戒煙，適當飲酒，做好預防工作。早期發現，早期診療對於減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術後生存率，另外有可能盡量保留喉的發音功能，減少術後並發症。 預後早期喉癌適當治療後5年生存率高於90%。復發和轉移是影響預後的主要因素。 轉移淋巴結數量越多，體積越大，5年生存率越低。腫瘤分化程度越低，轉移發生率越高。 預防1.禁煙，適當控制飲酒。 2. 加強環保意識，控制環境污染。 3. 早期發現，早期治療。對於聲嘶超過2周及有異物感者，應及時行喉部檢查。 參考資料 1． 黃選兆，汪吉寶，孔維佳．實用耳鼻咽喉頭頸外科學：人民衛生出版社，2009：11，p488-493． 2． 李學佩．耳鼻咽喉科學．北京：北京大學醫學出版社，2003：179-190．