⑴ 为什么会得喉癌 患喉癌的原因竟是它
喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌（90%）最为常见。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，较为少见。喉癌症状主要为声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈部淋巴结转移等。高危人群应当注意戒烟，适当饮酒，做好预防工作。早期发现，早期诊疗对于减轻喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者术后生存率，另外有可能尽量保留喉的发音功能，减少术后并发症。 发病原因喉癌的发生目前尚无确切病因，可能是多种因素共同作用导致，主要有以下方面。吸烟吸烟与呼吸道肿瘤关系非常密切。据来自世界各地的研究，多数喉癌患者都有长期大量吸烟史，喉癌的发生率与每日吸烟量及总的吸烟时间成正比。另外，不可忽视被动吸烟，也可能致癌。吸烟时烟草燃烧可产生烟焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致粘膜水肿、充血、上皮增生及鳞状化生，使纤毛运动停止，从而致癌。饮酒据调查，饮酒者患喉癌的危险性比非饮酒者高1.5-4.4倍，尤其是声门上型喉癌与饮酒关系密切。吸烟与饮酒在致癌方面有协同作用。空气污染工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤。据研究，空气污染严重的城市喉癌发生率高，城市居民高于农村居民。职业因素长期接触有毒化学物质，如芥子气，石棉，镍等。病毒感染人乳头状瘤病毒（HPV）可引起喉乳头状瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。性激素喉是第2性征器管，认为是性激素的靶器管。喉癌患者男性明显多于女性。临床研究发现喉癌患者睾酮水平高于正常人，雌激素降低；切除肿瘤后睾酮水平明显下降。微量元素缺乏某些微量元素是体内一些酶的重要组成部分，缺乏可能会导致酶的结构和功能改变，影响细胞分裂生长，发生基因突变。放射线长期放射性核素，如镭、铀、氡等接触可引起恶性肿瘤。 发病机制正常喉部粘膜上皮细胞是由原始新生细胞（干细胞）不断分裂生长分化而来，何时生长何时死亡都是受机体控制的，不会疯狂失控生长。干细胞都有各种原癌基因和抑癌基因，绝大多数情况下原癌基因的特性不表达出来，不会形成致癌物质，因此也就不能发育成癌细胞。 有很多致癌因素可直接诱发或长期破坏喉部粘膜屏障，使促癌物质更易诱发干细胞癌基因表达或基因突变而产生致癌物，使新生不成熟的原始细胞不能分化成具有正常功能的粘膜上皮细胞，而是变成各种分化程度不良且生长失控的非正常细胞。 若机体的免疫监测功能正常，往往可以清除少量的异常细胞，但如果免疫功能长期低下、或异常细胞由于某种未知原因逃逸了机体的免疫监测，则异常细胞最终发展成机体无法控制其生长的癌细胞，完成癌变过程。 局部癌灶不断生长，侵润邻近组织和器官，并有可能随血液或淋巴循环向全身扩散。随着癌细胞疯狂无控制地生长，阻塞气道，并不断抢夺正常细胞的营养物质，最终使正常组织器官因营养极度不良而功能衰竭，导致喉癌患者死亡。 病理生理喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌（90%）最为常见。原发性喉癌根据发生部位可分为声门上型（30%），声门型（60%）及声门下型（10%）。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，较为少见，如甲状腺、喉咽、舌根、食管及气管上段等临近部位转移而来，远处转移极罕见，如皮肤恶性黑色素瘤、消化道腺癌、肺癌等转移。 根据形态学观察，喉癌可分为以下4型： 1. 溃疡浸润型。肿瘤组织向粘膜表面突出，可见向深层浸润的溃疡，边缘多不整齐，界线不清。肿瘤实际浸润范围往往比所见要广。 2. 菜花型。肿瘤呈外突状生长，呈菜花状，边界清，一般不形成溃疡。 3. 结节型或包块型。肿瘤表面不规则隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成溃疡。 4. 混合型。兼有溃疡型和菜花型的外观，表面不平，常有较深的溃疡。 分区、分型和分级根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）TNM分类标准（2002）方案如下：解剖分区（1）声门上区： ①舌骨上部会厌（包括会厌尖，舌面和喉面）；②杓会厌襞、喉面；③杓状软骨；④舌骨下部会厌；⑤室带。 （2）声门区：①声带；②前联合；③后联合。 （3）声门下区。TNM临床分类T：原发肿瘤。 Tx：原发肿瘤不能确定。 To：无原发肿瘤之证据。 Tis：原位癌。 声门上型： T1：肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常。 T2：肿瘤侵犯声门上一个亚区以上、侵犯声门或侵犯声门上区以外（如舌根黏膜、会厌谷、梨状窝内壁黏膜），无喉固定。 T3：肿瘤限于喉内，声带固定和/或下列部位受侵：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙、和/或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）。 T4a：肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织，（如气管、颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管等）。 T4b：肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵膈结构。 声门型： T1：肿瘤侵犯声带（可以侵及前联合或后联合），声带活动正常。 T1a：肿瘤局限于一侧声带。 T1b：肿瘤侵犯两侧声带。 T2：肿瘤侵犯声门上或声门下，和/或伴有声带活动受限。 T3：肿瘤局限在喉，声带固定和/或侵犯声门旁间隙，和/或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）。 T4a：肿瘤侵透甲状软骨板或侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管） T4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及纵膈结构，或包裹颈总动脉。 声门下型： T1：肿瘤限于声门下。 T2：肿瘤侵及声带，声带活动正常或受限。 T3：肿瘤限于喉内，声带固定。 T4a：肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板，和/或侵及喉外组织。（如气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管） T4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及纵膈结构，或包裹颈总动脉。 N：区域淋巴结。 NX：区域淋巴结不能确定。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径等于或小于3cm。 N2：同侧单个淋巴结转移，最大径大于3cm，不超过6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径没有一个超过6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径没有一个大于6cm。 N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径大于3cm，小于6cm。 N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径没有一个超过6cm。 N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径没有一个超过6cm。 N3：淋巴结转移，最大径大于6cm。 注：中线淋巴结视为同侧淋巴结。 M—远处转移。 MX：远处转移的存在不能确定。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。组织病理学分级G：组织病理学分级。 Gx：组织分级不能确定。 G1：高分化。 G2：中度分化。 G3：低分化。分期0期：TisN0M0 I期：T1N0 M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0M0 T1，T2，T3N1M0 IVa期：T4N0，N1,M0 T1,T2，T3，T4N2 IVb期：任何T N3 M0 T4任何N M0 IVc期：任何T,任何N, M1[1] 临床表现喉癌症状主要为声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈部淋巴结转移等。不同原发部位症状出现顺序可不同。声门上型喉癌多原发于会厌舌面根部。早期无任何症状，甚至肿瘤发展至相当程度时，仅有轻微或非特异的感觉，如咽痒、异物感、吞咽不适感等，往往在肿瘤发生淋巴结转移时才引起警觉。该型肿瘤分化差，发展快，出现深层浸润时可有咽痛，向耳部放射。如肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁或喉返神经可引起声嘶。晚期患者会出现呼吸及咽下困难，咳嗽，痰中带血，咳血等。因此，中年以上患者，出现咽喉部持续不适者，应重视，及时检查以及早发现肿瘤并治疗。声门型喉癌由于原发部位为声带，早期症状为声音的改变，如发音易疲倦，无力，易被认为是“咽喉炎”，因此40岁以上，声嘶超过2周者，应当仔细行喉镜检查。随着肿瘤的进展，可出现声嘶加重甚至失声，肿瘤体积增大可致呼吸困难。晚期随着肿瘤向声门上区或下区发展，可伴有放射性耳痛、呼吸困难、吞咽困难、咳痰困难及口臭等。最后可因大出血、吸入性肺炎或恶病质死亡。该型一般不易发生转移，但肿瘤突破声门区则很快出现淋巴转移。声门下型喉癌该型少见，原发部位位于声带平面以下，环状软骨下缘以上。因位置隐蔽，早期症状不明显，易误诊。在肿瘤发展到相当程度时可出现刺激性咳嗽，咳血等。声门下区堵塞可出现呼吸困难。当肿瘤侵犯声带则出现声嘶。对于不明原因吸入性呼吸困难、咳血者，应当仔细检查声门下区及气管。跨声门型喉癌指原发于喉室，跨越声门上区及声门区的喉癌。早期不易发现，肿瘤发展慢，从首发症状出现到明确诊断需要半年以上。 检查颈部查体包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊。观察喉体是否增大，对颈淋巴结触诊，应按颈部淋巴结的分布规律，从上到下，从前向后逐步检查，弄清肿大淋巴结的部位及大小。喉镜检查1）间接喉镜检查。最为简便易行的方式，在门诊可完成。检查时需要看清喉的各部分。因患者配合问题，有时不能检查清楚喉部各结构，需要进一步选择其他检查如纤维喉镜。 2）直接喉镜检查。对于间接喉镜下取活检困难者，可采取该检查方式，但患者痛苦较大。 3）纤维喉镜检查。纤维喉镜镜体纤细、柔软、可弯曲，光亮强，有一定的放大功能，并具备取活检的功能，有利于看清喉腔及临近结构的全貌，利于早期发现肿瘤并取活检。 4）频闪喉镜检查。通过动态观察声带振动情况，能够早期发现肿瘤。影像学检查通过X光片、CT及核磁共振检查，能够确定喉癌侵犯周围组织器管的情况及转移情况。通过浅表超声影像检查，可观察转移淋巴结及与周围组织的关系。活检活体组织病理学检查是喉癌确诊的主要依据。标本的采集可以在喉镜下完成，注意应当钳取肿瘤的中心部位，不要在溃疡面上取，因该处有坏死组织。有些需要反复多次活检才能证实。活检不宜过大过深，以免引起出血。 诊断详尽的病史和头颈部的体格检查，间接喉镜，喉断层X线拍片，喉CT,MRI检查等可以确定喉癌肿物病变的部位、大小和范围。 间接喉镜或纤维喉镜下取病理活检是确定喉癌的最重要的方法，必要时可在直接喉镜下取活检。病理标本的大小视部位有所不同，声门上区的喉癌可采取较大的活检标本，而声门型所取标本不宜过大，以免造成永久性声带损伤。[2] 鉴别诊断喉结核早期喉癌须与之相鉴别，声带癌多原发于声带的前2/3，喉结核多位于喉的后部，表现为喉粘膜苍白，水肿，多个浅表溃疡。喉结核的主要症状为声嘶和喉痛，胸片、痰结核菌检查等有利于鉴别诊断，但最终确诊需要活检。喉乳头状瘤表现为声嘶，也可出现呼吸困难。其外表粗糙，呈淡红色，肉眼较难鉴别；尤其成人喉乳头状瘤是癌前病变，须活检鉴别。喉淀粉样瘤非真性肿瘤，可能是由于慢性炎症、血液及淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱所致喉组织的淀粉样变性，表现为声嘶，检查可见喉室、声带或声门下暗红色肿块，光滑，活检不易钳取。需病理检查以鉴别。喉梅毒病变多位于喉的前部，常有梅毒瘤，继而出现深溃疡，愈合后有瘢痕组织形成导致喉畸形。患者声嘶但有力，喉痛较轻。一般有性病史，可行梅毒相关检测，活检可证实。喉返神经麻痹或环杓关节炎也可能被误认为喉癌。喉部其他恶性肿瘤如淋巴瘤、肉瘤以及其他细胞类型的恶性肿瘤等。其他疾病如声带息肉、喉角化症、喉粘膜白斑病、呼吸道硬结病、异位甲状腺、喉气囊肿，喉软骨瘤，喉Wengerner肉芽肿等，需结合相应病史、检查尤其是活检鉴别。 治疗目前喉癌的治疗包括手术治疗、放射治疗、化疗及生物治疗等，有时多种方式联合治疗，使喉癌5年生存率得以提高，最大限度的保留了患者喉的发声功能，提高了患者的生活质量。手术治疗在组织胚胎学上，喉的左、右两侧独立发育，声门上、声门及声门下是来自不同的原基；左右淋巴引流互不相通，声门上、声门和声门下淋巴引流各自独立，为喉的手术治疗尤其是部分切除术提供了依据。根据癌肿部位的不同，可采用不同的术式。 1）支撑喉镜下切除术：适用于喉原位癌或较轻的浸润性病变。目前喉激光手术和等离子手术开展逐渐推广，具有微创、出血少、肿瘤播散率低、保留发声功能良好等优点，可适用于Tis,T1,T2声门型及T1～T2声门上型喉癌的切除。主要适合较早期病例。 2）喉部分切除术：包括喉裂开、声带切除术；额侧部分喉切除术；垂直半喉切除术；还有一些相应的术式改良，根据声门癌侵犯范围选择。 3）声门上喉切除术：适用于声门上癌。 4）全喉切除术：适用于晚期喉癌。放射治疗钴60和线性加速器是目前放射治疗的主要手段。对于早期喉癌，放疗治愈率与5年生存率与手术治疗效果相当。缺点是治疗周期长，可能出现味觉、嗅觉丧失及口干等症状。手术与放射治疗联合疗法指手术加术前或术后的放射治疗，可将手术治疗的5年生存率提高10～20%。化学疗法按作用分为诱导化疗，辅助化疗，姑息性化疗等。诱导化疗即手术或放疗前给药，此时肿瘤血供丰富，有利于药物发挥作用。辅助化疗指手术或放疗后加用化疗，以杀灭可能残存的肿瘤细胞。姑息性化疗指复发或全身转移的患者，无法手术，采用姑息性的治疗。生物治疗虽目前有部分报道，但多数生物治疗处于实验阶段，疗效未肯定。包括重组细胞因子，过继转移的免疫细胞，单克隆抗体，肿瘤分子疫苗等。 疾病危害喉是人体重要的呼吸及发声器官，同时有防止食物及其他异物进入呼吸道的作用，意义重大。喉癌患者早期可能有声嘶、咳嗽等症状，影响生活质量，随着疾病的发展可能会出现呼吸困难甚至窒息风险。 喉癌患者多需要手术治疗。全喉切除患者失去了发音器官，严重影响术后生活质量。随着手术理念及技术的进步，目前喉癌手术更多的关注患者功能的保留，根据肿瘤部位及病理选择相应的术式，尽可能保留发声功能。喉癌手术可能发生相应的并发症，如咽瘘、气管造瘘口狭窄、颈动脉破裂、伤口感染、瘘孔复发癌等，影响术后恢复，有些可能有生命危险。 高危人群应当注意戒烟，适当饮酒，做好预防工作。早期发现，早期诊疗对于减轻喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者术后生存率，另外有可能尽量保留喉的发音功能，减少术后并发症。 预后早期喉癌适当治疗后5年生存率高于90%。复发和转移是影响预后的主要因素。 转移淋巴结数量越多，体积越大，5年生存率越低。肿瘤分化程度越低，转移发生率越高。 预防1.禁烟，适当控制饮酒。 2. 加强环保意识，控制环境污染。 3. 早期发现，早期治疗。对于声嘶超过2周及有异物感者，应及时行喉部检查。 参考资料 1． 黄选兆，汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学：人民卫生出版社，2009：11，p488-493． 2． 李学佩．耳鼻咽喉科学．北京：北京大学医学出版社，2003：179-190．